Embora fraudes no sistema de saúde, especialmente quando o assunto é reembolso, seja um problema recorrente na saúde suplementar, especialistas em auditoria e governança corporativa alertam para o potencial surgimento de golpes ainda mais sofisticados. Com o avanço da inteligência artificial generativa, cresce o risco de que boletos, recibos e outros documentos falsificados passem a ser utilizados de forma ainda mais convincente por criminosos, dificultando a identificação das fraudes e ampliando os prejuízos para operadoras e beneficiários.
Um levantamento da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) aponta que nos últimos cinco anos, as associadas da entidade abriram mais de 4 mil notícias-crime e ações cíveis contra fraudadores de planos médicos e odontológicos no Brasil. Somente em 2023, foram registrados 2.042 casos, um aumento de 66% em comparação ao ano anterior.
Os crimes mais comuns envolvem a criação de empresas de fachada, prestadores de serviços fictícios e beneficiários-laranja. No entanto, especialistas apontam que agora, com o uso de tecnologias avançadas como a inteligência artificial, fraudadores são capazes de produzir documentos como boletos, recibos e notas fiscais praticamente idênticos aos verdadeiros, dificultando a detecção dos golpes. Os prejuízos vão além do financeiro, afetando a credibilidade das operadoras e colocando em risco a segurança dos pacientes.
“Esse tipo de fraude é uma doença comum às operadoras. O que muda agora é a sofisticação das ferramentas usadas pelos criminosos”, afirma o médico Waldyr Ceciliano, CEO da True, empresa especializada em auditoria, compliance e consultoria para o setor. Para ele, o combate efetivo exige uma estrutura sólida de integridade, governança e, principalmente, o uso intensivo de tecnologia.
Ceciliano ressalta que programas robustos de compliance devem incluir treinamentos periódicos contra fraudes, engajamento da alta administração, análise constante de dados e canais de denúncia seguros e independentes. “A sensação de proteção é essencial para que o denunciante se sinta confortável para relatar irregularidades. E o canal deve estar vinculado diretamente ao pilar de investigação da empresa”, explica.
Além dos reembolsos, as internações hospitalares também estão na mira dos auditores. Iniciativas como a AMUF (Auditoria Médica em Unidades Fechadas), desenvolvida pela True, intensificam o controle de procedimentos realizados em UTIs e visam reduzir custos, aumentar a eficiência e aprimorar a relação entre paciente e operadora.
Segundo a metodologia internacional conhecida como “Fraud Tree”, as fraudes na saúde suplementar ocorrem tanto em ambientes ambulatoriais quanto hospitalares. Entre as práticas mais comuns estão falsidade ideológica, assinaturas em branco, autorizações indevidas, uso abusivo de OPMEs (órteses, próteses e materiais especiais) e superfaturamento de faturas hospitalares.
“Há casos em que o paciente sequer sabe que está sendo usado, enquanto outros participam ativamente do esquema, dividindo os recursos obtidos ilicitamente”, alerta Ceciliano. “Essas ações comprometem a integridade do sistema e, no fim, quem paga a conta é o consumidor”, completa.
A recomendação dos especialistas é clara: investir em tecnologia, auditoria ativa e prevenção. “Hoje, quem espera que o problema aconteça para agir já está em desvantagem. A gestão de processos é a chave para um sistema sustentável”, conclui.