O ano de 2025 consolidou mudanças profundas na saúde suplementar, marcando um período de adaptações, amadurecimento regulatório e estratégias para lidar com os desafios crescentes na gestão assistencial. Para a True, que atua diretamente na auditoria, no compliance e na consultoria em saúde, o ano evidenciou transformações essenciais: mudanças regulatórias significativas, o surgimento de novas fraudes, a necessidade de maior previsibilidade na relação operadora–prestador e um movimento consistente em direção à qualidade e à transparência.
Fraudes mais sofisticadas desafiam a gestão em saúde
Embora o setor já conviva historicamente com fraudes ligadas a reembolso, 2025 marcou uma nova fase desse problema. A evolução da inteligência artificial generativa ampliou o potencial de falsificação de documentos, tornando mais difícil identificar boletos, recibos e notas fiscais fraudulentas.
Dados da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) mostram que nos últimos cinco anos, foram mais de 4 mil notícias-crime e ações cíveis abertas por operadoras. Além das táticas já utilizadas por criminosos, como empresas fictícias, prestadores inexistentes e beneficiários-laranja, o setor agora precisa lidar com documentos praticamente idênticos aos originais, criados com auxílio de IA.
Esse cenário reforçou uma demanda já percebida pela equipe técnica da True ao longo de 2025: auditorias mais robustas e tecnológicas, integração de dados, cruzamento inteligente de informações e maior vigilância sobre padrões de comportamento assistencial.
O impacto das fraudes vai além das perdas financeiras — afeta diretamente a credibilidade das operadoras e aumenta riscos ao paciente.
RN 623/2024: transparência, agilidade e centralidade no beneficiário
Outro marco de 2025 foi a entrada em vigor, em 1º de julho, da Resolução Normativa nº 623 da ANS, que redefiniu o relacionamento entre operadoras e beneficiários. A norma trouxe um modelo mais ágil, preventivo e colaborativo, exigindo das operadoras:
- Protocolar e disponibilizar o acompanhamento online de todas as solicitações;
- Cumprir prazos rígidos de resposta, como 10 dias para alta complexidade e 5 dias para demais demandas;
- Manter canais eletrônicos 24h;
- Formalizar por escrito os motivos de negativas de cobertura;
- Divulgar com clareza todos os canais de atendimento, incluindo ouvidoria.
Na prática, essas mudanças demandaram das operadoras — e também da True, que as apoia tecnicamente — ajustes de fluxo, reforço de governança e revisão de processos de regulação assistencial.
A auditoria passou a exigir ainda mais precisão e rastreabilidade, fortalecendo a integração entre áreas internas e a necessidade de monitoramento contínuo de indicadores.
STF redefine limites fora do Rol da ANS
A decisão do Supremo Tribunal Federal, em setembro, trouxe novo nível de previsibilidade ao setor. O STF determinou que procedimentos fora do Rol da ANS podem ser cobertos, desde que cumpram cinco critérios cumulativos:
- Prescrição por profissional habilitado;
- Ausência de negativa expressa ou pendência de atualização do Rol;
- Inexistência de alternativa terapêutica prevista pela ANS;
- Comprovação de eficácia e segurança com evidências robustas;
- Registro na Anvisa.
Essa definição reduziu a insegurança jurídica e orientou operadoras e auditorias a criar protocolos mais claros de avaliação para procedimentos excepcionais.
RN 137 moderniza o modelo de autogestão
A atualização da Resolução Normativa nº 137, aprovada em outubro, modernizou o conceito de autogestão e abriu novas possibilidades ao mercado. Entre as mudanças:
- Multipatrocínio entre empresas de diferentes setores;
- Integração de categorias profissionais distintas em um mesmo grupo;
- Compartilhamento de redes assistenciais;
- Ampliação do conceito familiar até 4º grau por afinidade;
- Uso do plano fora da área de abrangência para até 10% dos beneficiários.
O novo modelo potencializa arranjos mais econômicos, maior transparência e ampliação de acesso, reforçando a importância de auditorias estratégicas e acompanhamento regulatório contínuo — áreas nas quais a True tem forte atuação
O que esperar de 2026
De acordo com o CEO da True, Waldyr Ceciliano, para 2026, o setor entra em um ciclo que combina maior regulação, mais tecnologia, mais vigilância contra fraudes e maior exigência de qualidade assistencial.
Operadoras devem investir em:
- Auditoria técnica especializada,
- Processos estruturados,
- Gestão preventiva,
- Dados integrados,
- Compliance regulatório,
- Especialistas em tecnologia e IA
“2025 deixou claro que excelência em gestão não é mais diferencial — é condição para sobreviver em um cenário regulatório mais exigente e tecnológico. Em 2026, a True estará ainda mais focada em apoiar as operadoras com soluções técnicas que garantem segurança, conformidade e valor assistencial”, enfatiza Ceciliano.