O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu em setembro que planos de saúde podem ser obrigados a custear procedimentos e tratamentos que não estão incluídos no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, essa obrigatoriedade só valerá se cinco requisitos forem atendidos de forma cumulativa:
- Prescrição médica ou odontológica por profissional habilitado;
- Inexistência de negativa expressa ou pendência de análise de atualização do rol da ANS;
- Ausência de alternativa terapêutica já prevista na lista da ANS;
- Comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas robustas;
- Registro do tratamento ou medicamento na Anvisa.
A decisão representa um marco regulatório importante. Para os beneficiários, há mais clareza sobre quando poderão reivindicar coberturas além do rol. Já para as operadoras, a mudança traz previsibilidade jurídica, estabelecendo parâmetros claros para a recusa de procedimentos que não cumpram os critérios estabelecidos pelo STF.
“O julgamento reforça a importância do equilíbrio entre o direito do consumidor e a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar. As operadoras passam a ter respaldo legal mais sólido para suas decisões, sem abrir mão da proteção ao paciente em casos comprovadamente necessários”, afirma o médico e CEO da True Auditoria, Waldyr Ceciliano.
O rol da ANS continua sendo a referência principal de cobertura obrigatória, sem alterações para os procedimentos já previstos.
Como se preparar para a nova regra
Empresas de saúde e operadoras devem revisar seus protocolos de autorização e atendimento, garantindo alinhamento com os critérios fixados pelo STF.
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