O sistema suplementar de saúde no Brasil é um dos maiores e mais estruturados do mundo. Com mais de 50 milhões de beneficiários, esse setor demanda de uma grande infraestrutura profissional para garantir acesso e qualidade de serviços a todos os seus pacientes. Além dos complexos desafios impostos pela pandemia do novo coronavírus, como aumento exponencial nos preços de insumos e medicamentos, esse setor vem lidando com outros obstáculos que atrapalham seu desenvolvimento e pode vir a comprometer o atendimento em linhas gerais. O alto índice de fraudes e práticas ilícitas por parte de usuários de planos de saúde acende a luz vermelha para os gestores do segmento no Brasil.
Recentemente, uma das maiores instituições bancárias do país anunciou a demissão de 80 funcionários por uso indevido do plano de saúde. A decisão foi tomada após a direção da empresa tomar conhecimento dos casos devido a uma ampla força tarefa criada pelas operadoras em conjunto com a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) para investigações do tipo.
No final do ano passado, a federação apresentou ao Ministério Público de São Paulo uma notícia-crime sobre uma rede de empresas de fachada criada com o intuito de lucrar com pedidos de reembolsos fraudulentos. Quando domados, os prejuízos chegam a R$ 40 milhões. A entidade reforçou as investigações após notar um aumento de 30% no volume de solicitações para reembolsos de consultas e procedimentos médicos.
Importância da tecnologia – Vale ressaltar que a tecnologia foi uma importante aliada nessa investigação. “Os crimes foram descobertos através do acompanhamento de métricas e identificação de padrões, alcançados por meio de ferramentas de Inteligência Artificial. Isso nos mostra a importância de programas de integridade e governança corporativa no setor”, explica Waldyr Ceciliano, médico e CEO da True, uma empresa especializada em auditoria, compliance e consultoria em saúde.
De acordo com o médico, a aplicação de falsos reembolsos e a omissão de informações são práticas comuns às operadoras, que precisam tratar e prevenir essas ações com inteligência e austeridade. “Esse tipo de conduta é criminosa e inadmissível. Quando identificado o delito, a empresa deve punir os infratores de acordo com o código interno de conduta e relatar o caso aos órgãos competentes. Quando uma pessoa pratica atos ilícitos contra o plano de saúde, ela está sobrecarregando o sistema e impondo dificuldades de acesso ao próximo usuário. É muito grave e complexo”, explica Ceciliano.
Como combater as fraudes no setor?
O compliance em saúde tem papel fundamental nesse combate, uma vez que esse é o departamento responsável por zelar e proteger a empresa. O compliance deve aplicar periodicamente treinamentos anticorrupção e antifraude aos colaboradores, além de promover engajamento contínuo com a alta administração e trabalhar muito bem o monitoramento de dados
Além do setor de compliance estruturado, o CEO da True cita outros recursos que devem ser adotados, como a prática do cliente oculto, a auditoria em campo para verificação de internações de alto custo e a estruturação de um canal de denúncias sólido e independente, aliado diretamente ao pilar de investigação.
Além dos reembolsos, as internações também estão na mira dos auditores. Para inibir a execução de procedimentos em excesso e evitar o longo tempo de permanência nos hospitais sem necessidade, a True elaborou a AMUF – Auditoria Médica em Unidades Fechadas, uma modalidade que permite controlar de perto todos os processos envolvendo o paciente internado em UTI. O modelo intensivista busca, além da redução de custos, aproximar o paciente da operadora de saúde, aprimorando processos e humanizando ainda mais o atendimento. A iniciativa foi criada com base em protocolos internacionais, frutos de intercâmbio da True com instituições americanas para a construção do modelo adotado. “É preciso combater todo e qualquer tipo de fraude, pois, só assim, o sistema de saúde suplementar poderá funcionar de forma sustentável, zelando pelo bom atendimento sem causar ônus ao usuário final”, destaca o CEO.